FORMULAIRE D'INSCRIPTION

Nom de Famille

Prénom

Date de naissance : année __________ mois _______ jour _______

Sexe :
☐ masculin
☐ féminin

☐ célibataire
☐ marié

Durée du séjour :
- nombre de mois
- date d'arrivée
- date de départ

Autre (préciser)

Raison de votre demande :

Nom de votre référence :

Fonction de votre référence :

Autres remarques :

Lieu et date

Signature

Annexes à votre demande:
1. votre photo passeport avec votre nom au dos
2. les coordonnées de votre référence
3. votre biographie artistique
4. vos certificats (prix, honneurs)
5. votre appartenance à des associations, etc.